Çocukluk Çağında Konstipasyon ve Enkopresis

Konstipasyon nedir?

Dışkının zor ve uzun aralıklarla çıkarılması, haftada 3ten az dışkılama, Ağrılı, sert ve büyük dışkılama olarak tanımlanır.

Konstipasyon çocukluk çağında sık karşılaşılan bir problemdir.

Bildirilen insidansı %0,3-8 .Genel pediatri polikliniğine başvuran hastaların %3’ünü, Pediatrik gastroenteroloji polikliniğine başvuran hastaların ise %25’inin şikayetini oluşturur.

Fekal soiling(altını kirletme)

Sıklıkla kabızlıkla birlikte olan taşma şeklinde dışkı kaçışıdır.Organik veya anatomik bir lezyonun varlığına bağlı olmaksızın istem dışı ve devamlı olarak bir miktar dışkı iç çamaşırına sızar.Dışkı sıklıkla gevşek ve kötü kokuludur.

Uzun süren konstipasyon→dışkı retansiyonu→anorektal açının bozulması→fekal soiling.

Konstipasyonun erken tedavi edilmesiyle önlenebilir.

ENKOPRESİS

4 yaş ve üzeri kolon ve rektum anatomisi normal olan çocuklarda istemsiz kirlenme şeklinde şekilli, yarı şekilli yada sıvı dışkı kaçışı olarak tanımlanır.

Primer ve sekonder iki tipi vardır.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada sıklık %0,43 bulunmuş. Normal şartlarda rektum boştur.Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiş, duyarlılığını kaybetmiş ve dışkı doludur.

Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği basıncı geçince dışarı sızar→enkopresis

Fekal kitle uzun süre kolonda kalırsa arkada biriken dışkı bakteriler tarafından parçalanır kitle etrafından dışkı sızar.Birlikte davranış problemleri de görülebilir.Sıklıkla konstipasyonla birliktedir.

FEKAL İNKONTİNANS    

Altta yatan bir hastalık varlığında dışkı kaçırmadır.Dışkı kaçıran çocukların %5’i bu gruba girer.

Spastik pelvik-taban sendromu: Anal akalazya-pelvik taban disfonksiyonu

Dışkılama sırasında eksternal anal sfinkter ve perineal kaslar gevşemek yerine kasılır.Ağrılı dışkılamaya yanıt yokGelişimsel patoloji olabilir

NORMAL DIŞKININ ÖZELLİKLERİ 

Çocuklarda dışkılama sayısı ve dışkının özelliği yaşa göre değişir.

MEKONYUM: Siyah renkli, Kokusuz, Yoğunluğu fazla ve yapışkan, İlk 24 saat içinde pasajın olması gerekir.Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 48 saate kadar gecikebilir.

GEÇİŞ DIŞKISI: Yeşilimsi-kahverengi, Yoğunluğu daha az, Pis kokulu, Kesilmiş mayalanmış süt görünümünde, İlk 1 hafta görülür. Bu dönemde barsak hareketleri değişkenlik gösterir.

SÜT DIŞKISI: İlk haftadan sonra görülür. Anne sütü alanlarda homojen, hafif ekşi kokulu, açık sarı renkte, yapışkan dışkı, İnek sütü alanlarda sıkı, forme, soluk-sarı renkli dışkı görülür.

Anne sütü ile beslenen süt çocukları başlangıçta mama ile beslenenlere göre daha sık dışkılar

Dışkılamayı etkileyen iki önemli faktör vardır.

1. Barsak hareket sıklığı
2. Gastrointestinal kanal transit zamanı

• Süt çocukluğu döneminde barsak hareketleri günlük 1-7 arası değişirken çocuk 2 yaşına geldiği zaman günde iki keze düşer.
• Okul öncesi 350 çocukta yapılan bir çalışmada barsak hareket sıklığı günlük ortalama 1,2 olarak saptanmış.
• Gastrointestinal kanaldan transit(geçiş)  süresi yaşla artar.

Yaşamın ilk 1-3 aylık döneminde bu süre ortalama 8,5 saat iken erişkin dönemde 30-48 saate kadar uzar.

KABIZLIĞIN NEDENLERİ:(ETYOLOJİ)

• Konstipasyon nedenleri yaşa göre değerlendirilmelidir.
• Çocukların %95’inden fazlasında kabızlığın nedeni bulunamaz.
• FONKSİYONEL KABIZLIK: Dikkatli bir hikaye alındığında olayın başlangıcında akut bir neden(diyet değişikliği, dehidratasyon vs) olduğu saptanabilir. Dışkılama sırasında ağrı
• Defekasyonda gecikme/engelleme
• Rektumda dışkı birikmesi
• Sert dışkı
• Megarektum
• Fonksiyonel konstipasyon tanı kriterleri(Roma II)

1. En az 2 haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı,
2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama
3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması,

DİYET VE KONSTİPASYON

• Kolondaki gaytanın yoğunluğu ve sıklığı diyetle yakın ilişkilidir.
• Lifli gıdaların, suyun az tüketilmesi ve fazla miktarda sıvı kaybı konstipasyona neden olabilir.
• Lifli gıdalar hem barsaktaki geçiş süreleri daha hızlı olduğu için hem de dışkının boyutunu arttırdığı için dışkılamayı kolaylaştırır.
• Öncesinde dışkılama sorunu olmayan çocuklarda cerrahi operasyon, hastalık ve  yaralanma  gibi faktörler konstipasyona yol açabilir.

ÇEVRESEL VE PSİKOLOJİK FAKTÖRLER

• Uygun tuvalet bulamama, tuvalet kağıdı yokluğu vs.
• Korku, anksiyete
• Aile içi stress
• Davranış bozukluğu
• Tuvalet eğitiminin çok erken başlatılması?

TUVALETİ REDDETME

• Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yapar ancak dışkılamayı reddederler.
• Kabız olmaya adaydırlar.
• Tekrar alt bezi bağlanması gerekir.
• Bu çocukların %89’u ilk üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar.

İLAÇLAR VE KABIZLIK

• Bir çok ilaç yan etki olarak konstipasyona neden olabilir.
• Çoğu ilacın bu yan etkisi tolere edilebilirse de bazen konstipasyona yönelik ilaç tedavisinin eklenmesi yada ilacın değiştirilmesi gerekebilir.

KABIZLIĞA NEDEN OLA İLAÇLAR.:

• Anestezik maddeler, narkotik analgezikler
• Antikolinerjik ve sempatomimetik ajanlar
• Antikonvulsanlar ve ketojenik diyet
• Antipsikotik ve antidepresanlar
• Baryum
• Kalsiyum kanal blokerleri, antiaritmik ilaçlar
• Aluminyum, kalsiyum, demir, bismut gibi mineral içeren ilaçlar
• Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar

YENİDOĞAN VE ERKEN SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDEKİ KABIZLIK SEBEPLERİ

• Mekonyum plak sendromu
• Hirschsprung’s hastalığı
• Kistik fibroz
• Konjenital anorektal malformasyonlar
• Kronik idiyopatik intestinal psödoobstrüksiyon
• Hipotiroidizm
• DI, RTA
• Diyet değişikliği

OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARDA

• Anal fissur, fonksiyonel gayta retansiyonu
• Tuvaleti reddetme
• Kısa segment Hirschsprung’s hastalığı
• Nörolojik hastalıklar(santral yada muskular hipotoni)
• Spinal kord anomalileri(meningomyelosel, tümör, tethered kord)

OKUL ÇAĞINDAKİ ÇOCUKLARDA

• Dışkı tutma
• Tuvalet olanaklarının sınırlı olması
• Psikolojik nedenler
• Tethered kord

ADOLESAN

• İrritabl barsak sendromu(konstipasyon ağırlıklı form)
• Spinal kord hasarı
• Diyet
• Anoreksia
• Gebelik
• İdiyopatik barsak transit süresinde uzama
• Laksatif alışkanlığı
• İlaç yan etkisi
• Anorektal cerrahi
• Ani duygusal değişimler, dehidratasyon
• Hipotiroidizm

Uygun tedaviye rağmen yanıt alınmayan yada konstipasyonun yenidoğan, erken süt çocukluğu döneminde başladığı durumlarda organik sebepler düşünülmelidir. Anterior yerleşimli anüs, kronik intestinal psödoobstruksiyon ve çok kısa segmentli Hirschsprung’s hastalığında görülen konstipasyon  hayatın ilk yıllarında anne sütü alan çocuklarda dışkı kıvamının daha yumuşak olması nedeniyle gözden kaçabilir

TANI:

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar
• Radyoloji
• Manometri

TEDAVİ

Diyet ilaç tedavisi nedene yönerlik tedavi gerekirse cerrahi tedavi.

Tweet